新規　契約者情報（RL360°）NobleApex

RL360°の新規契約に必要な情報になります。

◆Googleフォーム記入後、担当にご連絡ください◆

⚠️注意事項⚠️
◾️必要書類について◾️
※期限が切れているものに関しては受付できません。
※住民票の有効期限は発行日から2ヶ月以内です。
※提出された必要書類と申請する住所が相異する場合は申請出来かねます。

（パスポート　免許証　マイナンバーカード　住民票）

から2点提出が必要です。
※こちらの２点の住所が相違している場合は申請できかねます。

情報が揃い次第リクエスト申請をさせて頂きます。

代理店コード

代理店備考

姓（漢字）

名（漢字）

姓（カナ）

名（カナ）

姓（ローマ字）

名（ローマ字）

性別

男性女性

生年月日

年齢

居住国

JAPAN その他

居住国(その他を選んだ場合)

国籍

Japanese その他

国籍(その他を選んだ場合)

電話番号
ハイフン（ー）なしでご入力ください。

郵便番号
ハイフン（ー）なしでご入力ください

住所　建物名までご記入ください。

住所（カタカナ）

現住所の居住年数

メールアドレス　※Gmailのみ

マイナンバー　左詰め、ハイフン（ー）はなしでご入力ください。

会社名　正式名称をご記入ください

業種

業種でその他を選んだ場合は業種を記載ください

役職

業務内容

会社のホームページ
会社のホームページのURLをご記入ください。ホームページがない場合には事業の詳細をご記入ください。

所得（毎月の給料） ※数字のみの記入でお願い致します。　例） 1,000,000

所得（ボーナス） ※数字のみの記入でお願い致します。　例） 1,000,000

預貯金 ※数字のみの記入でお願い致します。　例） 1,000,000

保有資産 ※数字のみの記入でお願い致します。　例） 1,000,000

配偶者有無

ありなし

子供の人数お子様がいらっしゃらない場合は「0」とご入力ください。

積立金額/月
ご希望される毎月の積立金額をご記入ください。
※最低積立金額は31,000円になります。¥1,000単位で設定してください。
※年収の20%以上の積立は審査が弾かれますのでご確認お願い致します。

積立年数

※5〜25年での設定が可能です。

主要取引銀行

引き落とし設定用のクレジットカード種類
※AMEXは手数料が毎月1%かかるので非推奨

クレジットカード種類の名前
クレジットカードの名前をご記入下さい。
(海外決済ができるように事前にクレジットカード会社に"海外決済ロック解除"の旨お伝え下さい)

クレジットカード　表
PDF,JPG,PNG,HEIC形式でお願い致します。

クレジットカード　裏
PDF,JPG,PNG,HEIC形式でお願い致します。

クレジットカード番号
お引き落としをご希望されるカード
ハイフン（ー）なしで記載ください

クレジットカードの所有者の名前

英語(大文字)でご記入ください。

クレジットカード有効期限
月/年の形で記載ください
例)01/28

受託者（受取人）とは、万が一お客様に何かがあった際、積立をしているお金を受け取る人になります。
基本的には親族（奥様、旦那様、両親、兄弟）を設定される方が多いです。
契約者本人は設定出来ませんのでご注意ください。

受取人姓（漢字）

受取人名（漢字）

受取人姓（フリガナ）

受取人名（フリガナ）

受取人姓（ローマ字）

受取人名（ローマ字）

受取人　生年月日

受取人性別

男性女性

受取人　婚姻状況

既婚未婚

契約者と受取人との関係

契約者との関係
その他を選らんだ場合

受取人マイナンバー　左詰め、ハイフン（ー）はなしでご入力ください。

受取人　居住国

JAPAN その他

受取人　居住国(その他を選んだ場合)

受取人　国籍

Japanese その他

受取人　国籍(その他を選んだ場合)

受取人　郵便番号　ハイフン（ー）なしでご入力ください

受取人　住所　建物名までご記入ください。

受取人　住所（カタカナ）

受取人　メールアドレス　※Gmailのみ

受取人　電話番号
ハイフン（ー）なしでご入力ください。

受取人の受取の割合
受取人が受け取る際の割合を％でお書きください。
※基本的にご希望がない場合には100％で申請させていただきます。

契約者　必要書類
※以下から２点の提出をお願い致します。

運転免許証（裏・表）マイナンバーカード（裏・表）住民票（取得から２ヶ月を超えるものは使用できません）パスポート（顔写真のページ・住所記載のページ）

例）運転免許証（表）

例）運転免許証（裏）

例）パスポート（顔写真のページ・住所記載のページ）

例）パスポート（住所記載のページ）

例）マイナンバーカード（裏・表）

例）住民票（取得から２ヶ月を超えるものは使用できません）

契約者　必要書類１［表］
PDF,JPG,PNG,HEIC形式でお願い致します。

契約者　必要書類１［裏］
PDF,JPG,PNG,HEIC形式でお願い致します。

契約者　必要書類２［表］
PDF,JPG,PNG,HEIC形式でお願い致します。

契約者　必要書類２［裏］
PDF,JPG,PNG,HEIC形式でお願い致します。

個人情報等の取り扱いに関して

株式会社GH Lab.は、お客様の個人情報等の取扱いについて、下記のとおりお約束致します。

個人情報の利用目的について

１．株式会社GH Lab.は、お客様からご提示いただいた名前、住所、電話番号、性別その他のお客様個人に関わる情報（以下、「個人情報等」といいます）を、お客様へ適した商品やサービス、及び会報誌・ダイレクトメール等による各種情報のご提供のために利用させていただき、お客様の承諾なく、他の目的には利用いたしません。

２．個人情報の第三者提供について株式会社GH Lab.でお預かりした個人情報等を、以下のいずれかに該当する場合を除き、第三者へ提供、取り扱いを委託することはありません。
①お客様の事前の承諾を得た場合
②業務委託会社に対して、お客様に明示した利用目的の達成のために必要な範囲で個人情報等の取扱いを委託する場合
③法令の定めにより提供を求められた場合

３．個人情報の開示等について株式会社GH Lab.は、個人情報等の開示、変更、削除の求めがあった場合には、お客様ご本人であることをご確認させていただいたうえで、すみやかに対応いたします。

「個人情報等の取り扱いに関して」に同意いただけましたら、以下のチェック欄にチェックをお願い致します。

同意します

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