移管 契約者情報（RL360°）NobleApex RL360°の移管契約に必要な情報になります。◆フォーム記入後、担当にご連絡ください◆⚠️注意事項⚠️◾️必要書類について◾️※期限が切れているものに関しては受付できません。※住民票の有効期限は発行日から2ヶ月以内です。※提出された必要書類と申請する住所が相異する場合は申請出来かねます。（パスポート 免許証 マイナンバーカード 住民票 ）から2点提出が必要です。※こちらの２点の住所が相違している場合は申請できかねます。情報が揃い次第リクエスト申請をさせて頂きます。 代理店コード 代理店備考 姓（漢字） 名（漢字） 姓（カナ） 名（カナ） 姓（ローマ字） 名（ローマ字） 性別 男性 女性 生年月日 年齢 居住国 JAPAN その他 居住国(その他を選んだ場合) 国籍 Japanese その他 国籍(その他を選んだ場合) 電話番号 ハイフン（ー）なしでご入力ください。 郵便番号ハイフン（ー）なしでご入力ください 住所 建物名までご記入ください。 住所（カタカナ） 現住所の居住年数 メールアドレス ※Gmailのみ マイナンバー 左詰め、ハイフン（ー）はなしでご入力ください。 会社名 正式名称をご記入ください 業種 飲食業 (Food Service) 小売業 (Retail) サービス業 (Service Industry) 製造業 (Manufacturing) IT・ソフトウェア業 (IT/Software) 医療・健康関連業 (Healthcare) 教育業 (Education) 不動産業 (Real Estate) 金融業 (Finance) エンターテイメント業 (Entertainment) 農業・農産物関連業 (Agriculture) 建設業 (Construction) 自動車関連業 (Automotive) 旅行・観光業 (Travel/Tourism) エネルギー関連業 (Energy) 環境・エコロジー関連業 (Environmental) スポーツ・フィットネス業 (Sports/Fitness) 教育業 (Education) 芸術・文化関連業 (Arts/Culture) その他 (Other) 業種でその他を選んだ場合は業種を記載ください 役職 経営者・役員 (Executive/Officer) 会社員（正社員） (Full-time Employee) 会社員（契約社員） (Contract Employee) 会社員（派遣社員） (Temporary Employee) パート・アルバイト (Part-time/Temporary Worker) 公務員 (Public Servant) 自営業 (Self-employed) 自由業 (Freelancer) 専業主婦・主夫 (Homemaker) 大学生・大学院生 (University/Graduate Student) 専門学校生・短大生 (Vocational/Community College Student) 高校生 (High School Student) 医師 (Doctor) 士業 (Professional) NGO・NPO法人職員 (NGO/NPO Staff) 家事手伝い (Household Helper) 無職 (Unemployed) 定年退職 (Retired) 業務内容 販売・営業 (Sales) マーケティング・広報 (Marketing/Public Relations) 人事・採用 (Human Resources/Recruitment) ファイナンス・経理 (Finance/Accounting) IT・ソフトウェア開発 (IT/Software Development) カスタマーサポート・顧客対応 (Customer Support/Client Relations) プロジェクト管理・プロジェクトマネジメント (Project Management) デザイン・クリエイティブ (Design/Creative) 研究開発（R&D） (Research and Development) 生産・製造 (Production/Manufacturing) 購買・調達 (Procurement/Sourcing) ロジスティクス・物流 (Logistics/Supply Chain) 教育・トレーニング (Education/Training) 医療・看護 (Medical/Nursing) 弁護士業務 (Legal) 農業・農作業 (Agriculture/Farming) 環境保護・エコロジー (Environmental Conservation/Ecology) インフラ・建設 (Infrastructure/Construction) 旅行・観光・ホスピタリティ (Travel/Tourism/Hospitality) スポーツ関連業務 (Sports) 政府・公共サービス (Government/Public Service) クリエイティブ・アーティスト (Creative/Artist) コンサルティング (Consulting) 不動産業務 (Real Estate) インターネット・デジタルサービス (Internet/Digital Services) その他 (Other) 会社のホームページ会社のホームページのURLをご記入ください。 ホームページがない場合には事業の詳細をご記入ください。 所得（毎月の給料） ※数字のみの記入でお願い致します。 例） 1,000,000 所得（ボーナス） ※数字のみの記入でお願い致します。 例） 1,000,000 預貯金 ※数字のみの記入でお願い致します。 例） 1,000,000 保有資産 ※数字のみの記入でお願い致します。 例） 1,000,000 配偶者有無 あり なし 子供の人数 お子様がいらっしゃらない場合は「0」とご入力ください。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 積立金額/月毎月の積立金額をご記入ください。 積立年数※5〜25年での設定が可能です。 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 ポリシー番号 直近の運用レポートPDF形式でお願い致します。 クレジットカード番号現在お引き落としが行われているカード ハイフン（ー）なしで記載ください クレジットカードの所有者の名前英語(大文字)でご記入ください。 クレジットカード有効期限月/年の形で記載ください 例)01/28 契約者 必要書類※以下から２点の提出をお願い致します。 運転免許証（裏・表） マイナンバーカード（裏・表） 住民票（取得から２ヶ月を超えるものは使用できません） パスポート（顔写真のページ・住所記載のページ） 例）運転免許証（表） 例）運転免許証（裏） 例）パスポート（顔写真のページ・住所記載のページ） 例）パスポート（住所記載のページ） 例）マイナンバーカード（裏・表） 例）住民票（取得から２ヶ月を超えるものは使用できません） 契約者 必要書類１［表］PDF,JPG,PNG,HEIC形式でお願い致します。 契約者 必要書類１［裏］PDF,JPG,PNG,HEIC形式でお願い致します。 契約者 必要書類２［表］PDF,JPG,PNG,HEIC形式でお願い致します。 契約者 必要書類２［裏］PDF,JPG,PNG,HEIC形式でお願い致します。 個人情報等の取り扱いに関して株式会社GH Lab.は、お客様の個人情報等の取扱いについて、下記のとおりお約束致します。 個人情報の利用目的について １．株式会社GH Lab.は、お客様からご提示いただいた名前、住所、電話番号、性別その他のお客様個人に関わる情報（以下、「個人情報等」といいます）を、お客様へ適した商品やサービス、及び会報誌・ダイレクトメール等による各種情報のご提供のために利用させていただき、お客様の承諾なく、他の目的には利用いたしません。 ２．個人情報の第三者提供について 株式会社GH Lab.でお預かりした個人情報等を、以下のいずれかに該当する場合を除き、第三者へ提供、取り扱いを委託することはありません。 ①お客様の事前の承諾を得た場合 ②業務委託会社に対して、お客様に明示した利用目的の達成のために必要な範囲で個人情報等の取扱いを委託する場合 ③法令の定めにより提供を求められた場合 ３．個人情報の開示等について 株式会社GH Lab.は、個人情報等の開示、変更、削除の求めがあった場合には、お客様ご本人であることをご確認させていただいたうえで、すみやかに対応いたします。 「個人情報等の取り扱いに関して」に同意いただけましたら、以下のチェック欄にチェックをお願い致します。 同意します 送信する
